El "Modelo Sanitario Catalán" / El "Model Sanitari Català"

ESP

   En 1981 Catalunya (Cat) fue la primera de las Comunidades Autónomas (CCAA) en recibir las transferencias de las competencias en salud (en 2001 se finalizó dicha transferencia a las CCCA que aún no las tenían, que fueron Madrid, Principado de Asturias, Castilla y León, Islas Baleares, Aragón, Murcia, Castilla La Mancha, Cantabria, Extremadura y La Rioja). No hablaremos hoy del presupuesto destinado a sanidad en las distintas CCAA ni el porcentaje sobre el PIB que éste representa, sino qué significa lo que comúnmente se denomina el "Modelo Sanitario Catalán".

   En primer lugar hay que situar la antigua tradición de servicios sanitarios que ofrecían las instituciones religiosas existentes en Cat. En la época de la transferencia de competencias, existía un desequilibrio entre los recursos económicos disponibles y las necesidades sanitarias, por lo que no se pudo absorber todos estos distintos centros como propiedad pública. Se realizó entonces una universalización de la asistencia sanitaria pública en Cat, con una diversidad de centros sanitarios (denominados proveedores de salud). Algunos de estos son de titularidad pública y otros concertados, siendo algunos de titularidad de instituciones religiosas, otras de consorcios (con participación de entidades públicas y/o privadas) y otros exclusivamente privados, pero todos ellos ofreciendo un servicio  público. Esta es la gran peculiaridad del "Modelo Sanitario Catalán" y la gran diferencia respecto lo que sucede en el resto de España, donde la gran mayoría de centros hospitalarios son de titularidad y de uso públicos. Además de este sistema público, como ocurre en otras CCAA, existen unos centros privados que ofrecen una asistencia exclusivamente privada, que suele ser gestionada mayoritariamente por una cobertura mutual privada.

   Como las titularidades son distintas, se entiende que la contratación laboral de sus trabajadores también lo sea. Así los hospitales de titularidad pública situados dentro del Institut Català de la Salut (ICS), 8 en total, presentan una contratación pública y están regulados bajo el marco estatutario y el resto de hospitales de uso público (60 hospitales), se agruparon mayoritariamente bajo la red de la XHUP (Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública) y ofrecen una contratación laboral (mercantil). Además, el modo de financiarse es distinto, aunque provenga en ambos casos del Departament de Salut. Mientras que los centros del ICS reciben su financiación mediante un presupuesto anual estimado, los centros de la XHUP lo hacen de acuerdo a una facturación mensual por la actividad realizada. En cuanto a la Asistencia Primaria (los Centros de Atención Primaria -CAP-) la mayoría de ellos son de propiedad pública y por tanto, con una contratación estatutaria. Existe en Catalunya el denominado Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, que informa de los resultados de los distintos centros tanto hospitalarios como de atención primaria, información de gran utilidad para los ciudadanos para conocer y comparar la eficacia y seguridad de los distintos proveedores.

   El Parlament de Catalunya decide y aprueba del total del presupuesto que dispone, qué porcentaje destina para la Conselleria de Salut (cargo que dirige el reciente conseller Antoni Comín i Oliveres). Este presupuesto fue de 8.466,99 millones de € en 2015 y de 8.290,59 millones de €  en 2014 (en 2009 era de 9.721,01 millones de € y en 2011, de 9.127,91), lo que  representa un 30% aproximadamente de todo el presupuesto de la Generalitat de Catalunya. El Departament de Salud elabora el Plan de salud y transfiere los recursos económicos a los distintos proveedores de uso público (ICS y concertados). El Sistema Català de Salut (CatSalut) es la cobertura sanitaria pública de los catalanes que garantiza la atención sanitaria de cobertura pública, integral y de calidad a todos los ciudadanos de Cat. Aun así, en Cat, 1 de cada 4 adultos dispone de una doble cobertura, la del CatSalut y otra privada.

   A parte de la necesidad de los recursos económicos suficientes para el correcto mantenimiento de todo sistema sanitario público, es necesario tener presente otros factores que influirán en las necesidades sanitarias futuras. Entre ellos cabe destacar la inversión en la pirámide poblacional que hará que en unos 10 años, 1 de cada 5 ciudadanos serán mayores de 65 años, grupo de población que presenta un coste medio anual per cápita entre 4 y 13 veces superior que la población inferior a 65 años, y además 3 de cada 5 ciudadanos tendrán una o más enfermedades crónicas, patologías que representan gran parte del gasto sanitario. Por todo ello, todos los sistemas sanitarios deberán adaptarse a estos cambios demográficos, para resultar más eficientes y poder mantener unos resultados óptimos, con el fin de mejorar nuestro bienestar. 

CAT

   El 1981 Catalunya (Cat) va ser la primera de les Comunitats Autònomes (CCAA) en rebre les transferències de les competències en salut (el 2001 es va finalitzar aquesta transferència a les CCCA que encara no les tenien, que van ser Madrid, Principado de Asturias, Castilla y León, Islas Baleares, Aragón, Murcia, Castilla La Mancha, Cantabria, Extremadura i La Rioja). No parlarem avui del pressupost destinat a sanitat en les diferents CCAA ni del percentatge sobre el PIB que aquest representa, sinó què significa el que comunament es denomina el "Model Sanitari Català".

   En primer lloc cal situar l'antiga tradició de serveis sanitaris que oferien les institucions religioses existents a Cat. En l'època de la transferència de competències, existia un desequilibri entre els recursos econòmics disponibles i les necessitats sanitàries, pel que no es varen poder absorbir tots aquests diferents centres com a propietat pública. Es va realitzar llavors una universalització de l'assistència sanitària pública a Cat, amb una diversitat de centres sanitaris (denominats proveïdors de salut). Alguns d'aquests són de titularitat pública i altres concertats, sent alguns de titularitat d'institucions religioses, altres de consorcis (amb participació d'entitats públiques i/o privades) i altres exclusivament privats, però tots ells oferint un servei públic. Aquesta és la gran peculiaritat del "Model Sanitari Català" i la gran diferència respecte del que succeeix a la resta d'Espanya, on la gran majoria de centres hospitalaris són de titularitat i d'ús públics. A més d'aquest sistema públic, com passa en altres CCAA, hi ha uns centres privats que ofereixen una assistència exclusivament privada, que sol ser gestionada majoritàriament per una cobertura mutual privada.

   Com les titularitats són diferents, s'entén que la contractació laboral dels seus treballadors també ho sigui. Així els hospitals de titularitat pública situats dins de l'Institut Català de la Salut (ICS), 8 en total, presenten una contractació pública i estan regulats sota el marc estatutari i la resta d'hospitals d'ús públic (60 hospitals), es van agrupar majoritàriament sota la xarxa de la XHUP (Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública) i ofereixen una contractació laboral (mercantil). A més, la manera de finançar-és diferent, encara que provingui en els dos casos del Departament de Salut. Mentre que els centres de l'ICS reben el seu finançament mitjançant un pressupost anual estimat, els centres de la XHUP ho fan d'acord a una facturació mensual per l'activitat realitzada. Pel que fa a l'Assistència Primària (els Centres d'Atenció Primària -CAP-) la majoria d'ells són de propietat pública i per tant, amb una contractació estatutària. Existeix a Catalunya l'anomenat Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, que informa dels resultats dels diferents centres tant hospitalaris com d'atenció primària informació de gran utilitat per als ciutadans per conèixer i comparar l'eficàcia i seguretat dels diferents proveïdors.

   El Parlament de Catalunya decideix i aprova del total del pressupost que disposa, quin percentatge destina per la Conselleria de Salut (càrrec que dirigeix ​​el recent conseller Antoni Comín i Oliveres). Aquest pressupost va ser de 8.466,99 milions de € el 2015 i de 8.290,59 milions de € el 2014 (el 2009 era de 9.721,01 milions de € i el 2011, de 9.127,91), el que representa un 30% aproximadament de tot el pressupost de la Generalitat de Catalunya. El Departament de Salut elabora el Pla de Salut i transfereix els recursos econòmics als diferents proveïdors d'ús públic (ICS i concertats). El Sistema Català de Salut (CatSalut) és la cobertura sanitària pública dels catalans que garanteix l'atenció sanitària de cobertura pública, integral i de qualitat a tots els ciutadans de Cat. Tot i així, a Cat, 1 de cada 4 adults disposa d'una doble cobertura, la del CatSalut i una altra de privada.

   A part de la necessitat dels recursos econòmics suficients per al correcte manteniment de tot sistema sanitari públic, cal tenir present altres factors que influiran en les necessitats sanitàries futures. Entre ells cal destacar la inversió en la piràmide poblacional que farà que en uns 10 anys, 1 de cada 5 ciutadans seran majors de 65 anys, grup de població que presenta un cost mitjà anual per càpita entre 4 i 13 vegades superior que la població inferior a 65 anys, i a més 3 de cada 5 ciutadans tindran una o més malalties cròniques, patologies que representen gran part de la despesa sanitària. Per tot això, tots els sistemes sanitaris s'han d'adaptar a aquests canvis, per resultar més eficients i poder mantenir uns resultats òptims, per tal de millorar el nostre benestar.

Nuevos anticoagulantes: un nombre anticuado / Nous anticoagulants: un nom antiquat

     

ESP / CAT

ESP

    Para empezar bien este año 2016, nada mejor que estar bien informado. Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en los países desarrollados. La cardiopatía isquémica, el ictus y la enfermedad tromboembólica venosa son, por este orden, las causas más frecuentes de mortalidad cardiovascular. Todas ellas son, en gran parte, prevenibles de acuerdo a estilos de vida saludables. Esto no significa dietas extrañas o la ingesta de productos artificiales, sino una ingesta variada de productos naturales que incluyan frutas y verduras (≥ 4 porciones por día), pescado, evitar bebidas endulzadas con azúcar, realizar ejercicio ≥ 4 veces por semana (minimo hasta comenzar a sudar), mantener un Índice de Masa Corporal (resultado de dividir el peso en kg por el cuadrado de la altura en metros) < 25 kg/m2 y no fumar. Ello minimizará la aparición de factores de riesgo cardiovascular y sus complicaciones. 

      Entre ellas, destaca la fibrilación auricular, que es la arritmia más frecuente y causa habitual de ictus. Unos estilos de vida poco saludables o un mal control de los factores de riego cardiovascular (hipertensión arterial, diabtes mellitus o dislipemia), son sus principales causantes. La fibrilación auricular puede ocasionar palpitaciones, aunque lo más común es que sea asintomática. Sin embargo, para su detección basta con tomarse el pulso y detectar si éste es irregular, medida recomendada en los pacientes mayores de 65 años y en aquellos con factores de riesgo cardiovascular. En esta situación la aurícula izquierda no se contrae bien, fibrila y queda sangre remansada en su interior que puede formar un coágulo, que desciende hacia el ventrículo izquierdo, siendo expulsado por éste mayoritariamente hacia la circulación cerebral, provocando un ictus. Para evitarlo, los pacientes con fibrilación auricular deben recibir, si no existe contraindicación, un tratamiento anticoagulante. Hasta hace unos 8 años, sólo existían fármacos anti-vitamina K, que al reducir esta vitamina provocan una disminición indirecta de los factores de la coagulación dependientes de ella, provocando un efecto anticoagulante. Estos fármacos (acenocumarol y warfarina) presentan una ventana terapéutica muy estrecha, requiriendo mútliples controles periódicos para mantenerse en rango terapéutico (esto es, manteniendo su unidad de medida, el INR - International Normalized Ratio - , entre 2 y 3) y presentan múltiples interacciones alimentarias y farmacológicas. 

       Para evitar estos problemas surgieron una nueva familia de fármacos administrados vía oral que inhibían directamente un determinado factor de la coagulación, los denominados "nuevos anticoagulantes orales", con unas primeras publicaciones hace ya unos 8 años. Dado que ya llevan diversos años comercializados y debido a su efecto inhibitorio directo, se les prefiere mencionar "anticoagulantes orales de acción directa". Rivaroxabán, Apixabán (ya comercializados) y Edoxabn (en principio será comercializado este año 2016), son anti-factor X, y Dabigatrán (también comercializado) es anti-factor II. Estos fármacos además de no requerir controles ni presentar las numerosas interacciones de los fármacos anti-vitamina K, presentan un menor riesgo hemorrágico, especialmente significativo en todos ellos un menor riesgo (superior al 50%) de hemorragia cerebral. Todo ello sin perder eficacia respecto a los anti-vitamina K, sino al contrario, siendo más eficaces que éstos en determinados aspectos en cuanto a la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular. Los pacientes con alto riesgo de sangrado suponen una contraindicación para cualquier tipo de tratamiento anticoagulante, incluídos los de acción directa. Estos pacientes deberían ser valorados para el cierre de la orejuela de la aurícula izquierda, pequeño apéndice donde se forman más del 95% de los trombos en los pacientes con fibrilación auricular. Esta técnica es mediante un catéter intravascular que llega a dicha aurícula y permite la implantación de un dispositivo que cierra este apéndice, reduciendo así la formación de trombos y el riesgo de ictus.

      Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán tienen aprobada su indicación y están financiados por el Sistema Nacional de Salud, para la prevención de ictus en los pacientes con fibrilación auricular. Como es lógico, el avance terapéutico que han supuesto estos fármacos con la consiguiente inversión en investigación, implica un mayor coste que los anti-vitamina K. Sin embargo, existen diversos estudios que han demostrado una mayor eficiencia a medio plazo a favor de los anticoagulantes de acción directa. Esto es debido que hay que tener en cuenta diversos aspectos cuando se analizan los costes en Medicina, y no únicamente el propio coste del fármaco. La menor necesidad de controles, implica no tan sólo un menor coste sanitario tanto en material, como en personal o en transporte de los pacientes que lo requieran, sino también una menor pérdida de tiempo laboral por los pacientes. Además, el mejor perfil de seguridad comporta menos hemorragias graves, especialmente las intracraneales. Reducir a más de la mitad las hemorragias intracraneales respecto a los anti-vitamina K, implica una menor incidencia de secuelas neurológicas graves (con la consiguiente necesidad de ingresos en centros socio-sanitarios o incluso con la necesidad de bajas laborales por discapacidad) y mortalidad, datos que deben tenerse en cuenta al analizar los costes de un fármaco.  El conocimiento  de los ya no tan nuevos "anticoagulantes orales de acción directa" nos permitirá una mejor capacidad de decisión respecto el tratamiento anticoagulante óptimo de acuerdo a nuestras preferencias y características clínicas,  siempre bajo prescripción médica, que deberá contribuir a mejorar nuestro bienestar.

CAT

     Per començar bé aquest any 2016, res millor que estar ben informat. Les malalties cardiovasculars representen la principal causa de mort als països desenvolupats. La cardiopatia isquèmica, l'ictus i la malaltia tromboembòlica venosa són, per aquest ordre, les causes més freqüents de mortalitat cardiovascular. Totes elles són, en gran part, prevenibles d'acord a estils de vida saludables. Això no vol dir dietes estranyes o la ingesta de productes artificials, sinó una ingesta variada de productes naturals que incloguin fruites i verdures (≥ 4 porcions per dia), peix, evitar begudes endolcides amb sucre, fer exercici ≥ 4 vegades per setmana (mínim fins començar a suar), mantenir un Índex de Massa Corporal (resultat de dividir el pes en kg pel quadrat de l'alçada en metres) < 25 kg/m2 i no fumar. Això minimitzarà l'aparició de factors de risc cardiovascular i les seves complicacions.

     Entre elles, destaca la fibril·lació auricular, que és l'arítmia més freqüent i causa habitual d'ictus. Uns estils de vida poc saludables o un mal control dels factors de risc cardiovascular (hipertensió arterial, diabtes mellitus o dislipèmia), són els seus principals causants. La fibril·lació auricular pot ocasionar palpitacions, encara que el més freqüent és que sigui asimptomàtica. No obstant això, per a la seva detecció n'hi ha prou amb prendre el pols i detectar si aquest és irregular, mesura recomanada en els pacients majors de 65 anys i en aquells amb factors de risc cardiovascular. En aquesta situació l'aurícula esquerra no es contrau bé, fibril·la i queda sang estancada al seu interior que pot formar un coàgul, que baixa cap al ventricle esquerre, sent expulsat per aquest majoritàriament cap a la circulació cerebral, provocant un ictus. Per evitar-ho, els pacients amb fibril·lació auricular han de rebre, si no hi ha contraindicació, un tractament anticoagulant. Fins fa uns 8 anys, només existien fàrmacs anti-vitamina K, que en reduir aquesta vitamina provoquen una disminición indirecta dels factors de la coagulació dependents d'ella, provocant un efecte anticoagulant. Aquests fàrmacs (acenocumarol i warfarina) presenten una finestra terapèutica molt estreta, requerint mútliples controls periòdics per mantenir-se en rang terapèutic (això és, mantenint la seva unitat de mesura, l'INR - International Normalized Ratio -, entre 2 i 3) i presenten múltiples interaccions alimentàries i farmacològiques.

     Per evitar aquests problemes varen sorgir una nova família de fàrmacs administrats via oral  que inhibien directament un determinat factor de la coagulació, els denominats "nous anticoagulants orals", amb unes primeres publicacions fa ja uns 8 anys. Atès que ja porten diversos anys comercialitzats i causa del seu efecte inhibitori directe, se'ls prefereix anomenar "anticoagulants orals d'acció directa". Rivaroxaban, apixaban (ja comercialitzats) i Edoxaban (en principi serà comercialitzat aquest any 2016), són anti-factor X, i Dabigatran (també comercialitzat) és anti-factor II. Aquests fàrmacs a més de no requerir controls ni presentar les nombroses interaccions dels fàrmacs anti-vitamina K, presenten un menor risc hemorràgic, especialment significatiu en tots ells un menor risc (superior al 50%) d'hemorràgia cerebral. Tot això sense perdre eficàcia respecte als anti-vitamina K, al contrari, són més eficaços que aquests en determinats aspectes pel que fa a la prevenció d'ictus en pacients amb fibril·lació auricular. Els pacients amb alt risc de sagnat suposen una contraindicació per a qualsevol tipus de tractament anticoagulant, inclosos els d'acció directa. Aquests pacients haurien de ser valorats per al tancament de la orelleta de l'aurícula esquerra, petit apèndix on es formen més del 95% dels trombes en els pacients amb fibril·lació auricular. Aquesta tècnica és mitjançant un catèter intravascular que arriba a aquesta aurícula i permet la implantació d'un dispositiu que tanca aquest apèndix, reduint així la formació de trombes i el risc d'ictus.

     Rivaroxaban, Apixaban i Dabigatran tenen aprovada la seva indicació i estan finançats pel Sistema Nacional de Salud, per a la prevenció d'ictus en els pacients amb fibril·lació auricular. Com és lògic, l'avanç terapèutic que han suposat aquests fàrmacs amb la consegüent inversió en investigació, implica un major cost que els anti-vitamina K. No obstant això, hi ha diversos estudis que han demostrat una major eficiència a mig termini a favor dels anticoagulants d'acció directa. Això és degut que cal tenir en compte diversos aspectes quan s'analitzen els costos en Medicina, i no únicament el propi cost del fàrmac. La menor necessitat de controls, implica no tan sols un menor cost sanitari tant en material, com en personal o en transport dels pacients que ho requereixin, sinó també una menor pèrdua de temps laboral per als pacients. A més, el millor perfil de seguretat comporta menys hemorràgies greus, especialment les intracranials. Reduir a més de la meitat les hemorràgies intracranials respecte als anti-vitamina K, implica una menor incidència de seqüeles neurològiques greus (amb la consegüent necessitat d'ingressos en centres sociosanitaris o fins i tot amb la necessitat de baixes laborals per discapacitat) i mortalitat, dades que cal tenir en compte en analitzar els costos d'un fàrmac. El coneixement dels ja no tan nous "anticoagulants orals d'acció directa" ens permetrà una millor capacitat de decisió respecte el tractament anticoagulant òptim d'acord a les nostres preferències i característiques clíniques, sempre sota prescripció mèdica, que haurà de contribuir a millorar el nostre benestar.